Μια πολύ συχνή κατάσταση στην οποία καλούμαστε να αντεπεξέλθουμε ονομάζεται Αντιμετώπιση Χόνδρινων Ελλειμμάτων. Ο αρθρικός χόνδρος είναι ένας λεπτός, λείος, μαλακός και ελαστικός υμένας, που καλύπτει τις αρθρικές επιφάνειες των οστών. Ο υμένας αυτός επιτρέπει την ομαλή, με ελάχιστη τριβή, κίνηση των αρθρικών επιφανειών. Βασική του λειτουργία είναι η κατανομή των φορτίων και η μείωση των πιέσεων στο υποχόνδριο οστό. Αποτελείται από νερό, κολλαγόνο, πρωτεογλυκάνες, πρωτεϊνες και χονδροκύτταρα.
Η μοναδική του σύσταση, του εξασφαλίζει ιδιαίτερες μηχανικές ιδιότητες:
- Κατά τη διάρκεια της φόρτισης παραμορφώνεται, και μετά την άρση της λαμβάνει πάλι το αρχικό του σχήμα και να επιστρέφει στο αρχικό του πάχος.
- Ο χόνδρος δεν διαπερνάται από νεύρα ή αγγεία και τρέφεται με διάχυση από το αρθρικό υγρό. Αυτό παράγεται από τον αρθρικό υμένα και η ποσότητά του σε μια φυσιολογική άρθρωση είναι ελάχιστη.
Ο αρθρικός χόνδρος επομένως έχει περιορισμένη ικανότητα αυτοεπούλωσης και αυτοεπιδιόρθωσης. ‘Ετσι, όταν τραυματισθεί ή προσβληθεί από κάποια πάθηση (Ρευματοειδής Αρθρίτιδα, Σηπτική Αρθρίτιδα, Οστεονέκρωση κ.ά.), οδηγείται σε προοδευτική καταστροφή.
Ανάγκη σωστής διάγνωσης
Ένα χόνδρινο έλλειμμα δεν εξελίσσεται υποχρεωτικά σε οστεοαρθρίτιδα. Ο κίνδυνος επηρεάζεται από το μέγεθος, το βάθος, τη θέση φόρτισης, την ευθυγράμμιση, τη σταθερότητα και τις συνοδές βλάβες. Μπορεί να προκαλεί πόνο, ύδραρθρο, δυσκαμψία ή μηχανικά συμπτώματα, ενώ ορισμένες βλάβες είναι τυχαία απεικονιστικά ευρήματα.
Ο ρόλος του ορθοπαιδικού
Η αντιμετώπιση των χόνδρινων ελλειμμάτων πρέπει να είναι εξατομικευμένη λόγω της ιδιαιτερότητας της πάθησης. Ο ειδικευμένος ορθοπαιδικός χειρουργός που θα αναλάβει την θεραπευτική αντιμετώπιση θα πρέπει να λάβει υπόψη του:
- την ηλικία του ασθενούς
- τις καθημερινές του απαιτήσεις
- την γενική κατάσταση υγείας του
- την συμμόρφωση του
- την εντόπιση της εμπλεκόμενης άρθρωσης κ.ά.
Συντηρητική θεραπεία
Η αρχική αντιμετώπιση μπορεί να περιλαμβάνει προσαρμογή φορτίων, έλεγχο βάρους όπου χρειάζεται, θεραπευτική άσκηση και κατάλληλη αναλγησία. Συμπληρώματα και ενέσιμες θεραπείες έχουν μεταβλητή τεκμηρίωση και μπορεί να στοχεύουν στη μείωση συμπτωμάτων· δεν πρέπει να παρουσιάζονται ως αποδεδειγμένη ανακατασκευή ενός ελλείμματος πλήρους πάχους.
Χειρουργική αποκατάσταση εξετάζεται σε συμπτωματικές εστιακές βλάβες που δεν ανταποκρίνονται στη συντηρητική αγωγή. Δεν υπάρχει μία τεχνική που «λύνει» κάθε πρόβλημα. Η επιλογή εξαρτάται από το μέγεθος και τη θέση, το υποχόνδριο οστό, την ηλικία, την ευθυγράμμιση, τη συνδεσμική σταθερότητα και την κατάσταση του υπόλοιπου χόνδρου.
Ραδιοσυχνότητα
H τεχνική αυτή γίνεται αρθροσκοπικά και είναι αποτελεσματική για την επίτευξη ομοιόμορφης επιφάνειας κατά μήκος μικρών χονδρικών αλλοιώσεων πρώτου βαθμού συνήθως. Ωστόσο, η υψηλή ενδοαρθρική θερμοκρασία που σχετίζεται με αυτή τη μέθοδο μπορεί να καταστρέψει εν μέρει ή πλήρως τον χόνδρο άρθρωσης. Θερμοκρασίες υψηλότερες από 50°C έχουν οριστεί ως ένα κρίσιμο όριο για τον θάνατο των χονδροκυττάρων. Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί συσκευές ραδιοσυχνότητας με δείκτες θερμοκρασίας, έτσι ώστε οι θερμοκρασίες να μπορούν να παρακολουθούνται κατά τη διάρκεια της αρθροσκόπησης.
Τριβή
Πρόκειται για μια αρθροσκοπική τεχνική όπου στην ουσία γίνεται μηχανικός καθαρισμός. Πρώτα περιγράφηκε ως παρηγορητικό μέτρο για την προσπάθεια αποφυγής της ολικής αρθροπλαστικής γονάτου σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα αρχικού σταδίου. Θεωρείται ότι η διέγερση του υποχονδρικού οστού απελευθερώνει μεσεγχυματικά κύτταρα από τον μυελό των οστών, προωθώντας έτσι το σχηματισμό νέου ιστού.
Μέθοδος μικροκαταγμάτων
Η παλαιότερη και τεχνικά λιγότερο απαιτητική λύση είναι η οι αρθροσκοπική τεχνική των μικροκαταγμάτων και των μικροτρυπανισμών με τις οποίες διανοίγονται δίαυλοι επικοινωνίας μεταξύ της τραυματισμένης χόνδρινης επιφάνειας με το πλούσιο σε μεσεγχυματικά κύτταρα υποχόνδριο οστούν η διαδικασία ευοδώνει την παραγωγή ινοχόνδρινου ιστού που «γεμίζει» το έλλειμμα του χόνδρου.
Αντιμετώπιση Χόνδρινων Ελλειμμάτων με μεταμόσχευση οστεοχόνδρινων κυλίνδρων
Με τις τεχνική αυτή οστεοχόνδρινα κυλινδρικά τεμάχια που έχουν ληφθεί από περιοχή της πάσχουσας άρθρωσης που δεν φορτίζεται τοποθετούνται στην περιοχή της βλάβης. Η τεχνική της εμφύτευσης οστεοχόνδρινων κυλίνδρων γίνεται είτε αρθροσκοπικά είτε με ανοικτή επέμβαση αναλόγως της θέσης και του μεγέθους της βλάβης.
Αντιμετώπιση Χόνδρινων Ελλειμμάτων με μεταμόσχευση αυτόλογων χονδροκυττάρων
Γίνεται σε δύο στάδια. Αρχικά λαμβάνεται υγιής χόνδρος από μη φορτιζόμενη επιφάνεια της άρθρωσης. Ο χόνδρος αποστέλλεται σε ειδικά κέντρα για καλλιέργεια και ανάπτυξη αυτόλογων χονδροκυττάρων. Στη συνέχεια ο ασθενής επανεισάγεται στο χειρουργείο και γίνεται η εμφύτευση των χονδροκυττάρων στη βλάβη αρθροσκοπικά. Το μεγάλο πλεονέκτημα της μεθόδου είναι ότι αναπτύσσεται υαλοειδής χόνδρος, ποιοτικά ανώτερος του ινοχόνδρινου ιστού και παρόμοιος του φυσικού.
Μεταμόσχευση μεγάλων χόνδρινων και οστεοχόνδρινων αλλομοσχευμάτων
Σε περιπτώσεις όπου η βλάβες του αρθρικού χόνδρου καταλαμβάνουν μεγάλη επιφάνεια της άρθρωσης ή ταυτόχρονα πάσχει σε μεγάλο βάθος και το υποχόνδριο οστούν, τότε η επιλογή είναι η μεταμόσχευση μεγάλων χόνδρινων ή οστεοχόνδρινων τεμαχίων από δωρητές (αλλομοσχεύματα).
Αυτόλογη μεταμόσχευση χονδροκυττάρων καλλιεργημένων με ειδική επεξεργασία σε υπόστρωμα κολλαγόνου ιστού
Οι σύγχρονες τεχνικές αποκατάστασης χόνδρινων βλαβών στηρίζονται στη:
- λήψη υγιούς χόνδρινου ιστού από την άρθρωση του ασθενούς,
- καλλιέργεια των απομονωθέντων από τον χόνδρο χονδροκυττάρων
- επανατοποθέτησή τους στην περιοχή της χόνδρινης βλάβης όπου θα αναπτύξουν νέο αρθρικό χόνδρο
Τα κύτταρα αυτά μεταφέρονται στην περιοχή της βλάβης τοποθετημένα σε ειδικές μεμβράνες από κολλαγόνο ή υαλουρονικό (ικριώματα). Η επέμβαση μπορεί να γίνει σε ένα χρόνο είτε ανοικτά είτε αρθροσκοπικά.
Χρήση πρώιμων θεμέλιων κυττάρων (βλαστοκύτταρα)
Κυτταρικά παρασκευάσματα από μυελό ή λιπώδη ιστό μελετώνται για χόνδρινες βλάβες. Η απλή έγχυση και η εμφύτευση καλλιεργημένων κυττάρων είναι διαφορετικές διαδικασίες, με διαφορετικό ρυθμιστικό καθεστώς. Δεν έχει αποδειχθεί ότι μια ενδαρθρική έγχυση επιτελεί προβλέψιμη αναγέννηση ενός δομικού ελλείμματος.
Μεμβράνες – ικριώματα
Μεμβράνες (ικριώματα) πάνω στα οποία τοποθετούνται τα καλλιεργημένα κύτταρα και στη συνέχεια τοποθετούνται στην περιοχή της βλάβης. Οι μεμβράνες αυτές προσφέρουν προστασία στα κύτταρα ως σταθερό υπόστρωμα και προσκόλληση στην περιοχή της βλάβης ώστε, τα κύτταρα να μην χάνονται μέσα στο αρθρικό υγρό. Επιπλέον, είναι φορτωμένες με αυξητικούς παράγοντες που διεγείρουν τα κύτταρα στο να κατασκευάσουν νέο αρθρικό χόνδρο.
Γονιδιακή θεραπεία
Τέλος, η γονιδιακή θεραπεία έχει βρει σημαντικό πεδίο στην έρευνα της χονδρογένεσης. Γονιδιακοί φορείς ή γενετικά τροποποιημένα χονδροκύτταρα ή μεσεγχυματικά κύτταρα τοποθετούνται στην περιοχή της βλάβης και είναι ρυθμισμένα ώστε να παράγουν αυξητικούς παράγοντες. Οι παράγοντες αυτοί οδηγούν στην παραγωγή νέου αρθρικού χόνδρου (χονδρογένεση). Ακόμα όμως η γονιδιακή θεραπεία βρίσκεται σε ερευνητικό και πειραματικό επίπεδο και δεν έχει προχωρήσει σε κλινικές δοκιμές.
> Υπάρχουν διαφορετικές λύσεις για επιλεγμένες εστιακές βλάβες, καθεμία με συγκεκριμένες ενδείξεις και περιορισμούς. Η σωστή διάγνωση και η διόρθωση παραγόντων όπως αστάθεια ή κακή ευθυγράμμιση είναι εξίσου σημαντικές με την ίδια την τεχνική αποκατάστασης.
Συχνές απορίες
Συχνές ερωτήσεις
Τι είναι το χόνδρινο έλλειμμα;+
Είναι εντοπισμένη απώλεια ή βλάβη του αρθρικού χόνδρου, συχνά μετά από τραυματισμό ή οστεοχόνδρινη βλάβη. Διαφέρει από τη διάχυτη φθορά της προχωρημένης οστεοαρθρίτιδας.
Ποια συμπτώματα μπορεί να προκαλεί;+
Πόνο με φόρτιση, οίδημα, δυσκαμψία, πιάσιμο ή μπλοκάρισμα. Ο χόνδρος δεν έχει νεύρα, αλλά η βλάβη επηρεάζει το υποχόνδριο οστό και τη λειτουργία της άρθρωσης.
Πώς γίνεται η διάγνωση;+
Με ιστορικό, κλινική εξέταση, ακτινογραφίες και συνήθως μαγνητική τομογραφία. Εκτιμώνται μέγεθος, βάθος, θέση, οστική συμμετοχή, άξονας, σταθερότητα και συνοδές βλάβες.
Θεραπεύονται όλα τα ελλείμματα χειρουργικά;+
Όχι. Μικρές ή ασυμπτωματικές βλάβες μπορεί να παρακολουθούνται, ενώ η συντηρητική αντιμετώπιση μπορεί να ελέγξει συμπτώματα χωρίς να αναδημιουργεί απαραίτητα φυσιολογικό χόνδρο.
Ποια επέμβαση είναι κατάλληλη;+
Εξαρτάται από ηλικία, δραστηριότητα, μέγεθος και θέση της βλάβης, υποχόνδριο οστό, ευθυγράμμιση και προηγούμενες επεμβάσεις. Δεν υπάρχει μία τεχνική κατάλληλη για όλους.
Οι ενέσεις αναγεννούν τον χόνδρο;+
PRP, υαλουρονικό ή άλλα ενέσιμα μπορεί σε επιλεγμένες περιπτώσεις να βοηθούν στα συμπτώματα, αλλά δεν έχει αποδειχθεί ότι αποκαθιστούν αξιόπιστα ένα δομικό έλλειμμα πλήρους πάχους.
Δημήτριος Δόβρης, MD, PhD
Ορθοπαιδικός Χειρουργός, Διδάκτωρ του ΕΚΠΑ και Επιμελητής της Ορθοπαιδικής Κλινικής του Metropolitan Hospital.