Εκτιμάται ότι το 70-90% του φυσιολογικού πληθυσμού θα εμφανίσουν τουλάχιστον ένα επεισόδιο ισχιαλγίας ή οσφυαλγίας κατά τη διάρκεια της ζωής τους. Ο μεσοσπονδύλιος δίσκος και ο δισκογενής πόνος έχουν χαρακτηριστεί ως οι αιτιολογικοί παράγοντες στο 26-39% των ασθενών με οσφυαλγία ή ισχιαλγία.
Διάφορες τεχνικές χρησιμοποιήθηκαν στο παρελθόν για την θεραπεία των μικρών και μεσαίου μεγέθους κηλών του μεσοσπονδυλίου δίσκου. Αυτές οι τεχνικές περιλαμβάνουν την διαδερμική αφαίρεση του πηκτοειδή πυρήνα, χρησιμοποιώντας ποικιλία χημικών, θερμικών ή μηχανικών τεχνικών (ραδιοσυχνότητες, ηλεκτροθερμικές θεραπείες, manual or automated percutaneous discectomy).
Σκοπός τους:
- να μειώσουν την ενδοδισκική πίεση στον πηκτοειδή πυρήνα και θεωρητικά να δημιουργήσουν χώρο ώστε η κήλη να υποχωρήσει προς τα μέσα, μειώνοντας έτσι τον πόνο και την πίεση που ασκεί στην νευρική ρίζα
- να μειώσουν τη φλεγμονή που παράγεται από την ρήξη του ινώδους δακτυλίου, η οποία μπορεί να είναι υπεύθυνη για τον πόνο
Οι τεχνικές αυτές έχουν διαφορετικές ενδείξεις, επίπεδο τεκμηρίωσης και προφίλ κινδύνου. Δεν υπάρχει μία μέθοδος κατάλληλη για όλους. Η επιλογή της δισκοπλαστικής προϋποθέτει συσχέτιση της κλινικής εικόνας με τη μαγνητική και αποτυχία κατάλληλης συντηρητικής αντιμετώπισης.
Πρώτες απόπειρες
Η χρήση της χυμοπαπαίνης υπήρξε μέχρι πρόσφατα αρκετά δημοφιλής για την επίτευξη του παραπάνω αποτελέσματος. Με την εισαγωγή της διαδερμικά μέσω βελόνης στον μεσοσπονδύλιο δίσκο επιτυγχανόταν η διάλυση του πηκτοειδή πυρήνα και μειωνόταν έτσι η ενδοδισκική πίεση. Η αποτελεσματικότητα της ήταν κοντά στο 80% στην οσφυϊκή κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου και κοντά στο 85% για την αυχενική κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου ,αλλά αποσύρθηκε από την αγορά λόγω των υψηλών ποσοστών αναφυλακτικών αντιδράσεων που προκαλούσε. Tο 2001 -και έπειτα το 2007- δημοσιεύτηκαν οι πρώτες σειρές ασθενών στους οποίους χρησιμοποιήθηκε καθαρή αιθανόλη με πολύ καλά αποτελέσματα και χωρίς αλλεργικές επιπλοκές.
Ο τρόπος δράσης του διαλύματος της αιθανόλης είναι φυσικοχημικός: απορροφητική επίδραση της αιθανόλης με το νερό που περιέχεται στον δίσκο, σε συνδυασμό με ένα φαινόμενο ώσμωσης-αφυδάτωσης του δίσκου από την περιφέρειά του προς τον πυρήνα του. Ωστόσο, η διάχυση της καθαρής αιθανόλη ήταν δύσκολα ελεγχόμενη και υπήρξαν μερικές περιπτώσεις που προκλήθηκε παροδικός ριζιτικός πόνος μετά την έγχυση της ένεσης.
Δισκοπλαστική: Η Συμβολή Της Ομάδας Theron
Όλα αυτά οδήγησαν την ομάδα του Theron να τροποποιήσει την καθαρή αιθανόλη, ενισχύοντας την με αιθυλοκυτταρίνη (χρησιμοποιείται για τη θεραπεία των φλεβικών δυσπλασιών) προκειμένου να αυξηθεί το ιξώδες της για να επιτραπεί καλύτερο έλεγχος κατά την διάχυσης της. Προστέθηκε επίσης βολφράμιο ή ταντάλιο για τη βελτίωση της απεικόνισης της υπό ακτινοσκόπηση. Με την νέα αυτή σύσταση η ομάδα του Theron πέτυχε σε 221 ασθενείς με κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου πολύ καλά αποτελέσματα: πλήρη απουσία του πόνου και επιστροφή στην εργασία στους 202 (ποσοστό επιτυχίας 91,4%).
Δισκοπλαστική: Η Συμβολή Της Ομάδας Theron – Αποτελέσματα
- 57 ασθενείς με αυχενική ΚΜΔ το 89,5% ανέφερε σημαντική μείωση ή εξαφάνιση των συμπτωμάτων τους, και δεν υπήρξαν επιπλοκές.
- έγινε δισκογραφία έγινε σε όλες τις περιπτώσεις πριν την έγχυση
- η δόση του RGE ήταν 0,2 – 0,3 mL για κάθε δίσκο ακολουθούμενη από 1-2 mg γενταμυκίνης
- έλαβαν χώρα εγχύσεις στεροειδών ενδοαρθρικά ομόπλευρα ή αμφιτερόπλευρα
- 32 ασθενείς ήταν από 20 εως 79 ετών
- η θεραπεία ήταν επιτυχής (βελτίωση στον πόνο) σε 24 από τους 32 ασθενείς
Δισκοπλαστική: Η Συμβολή Της Ομάδας Theron – Διαδικασία
- Τοποθέτηση ασθενούς σε πρηνή θέση
- Άσηπτο περιβάλλον αίθουσας
- Απαραίτητη η χρήση ακτινοσκοπικού μηχανήματος
- Τοπική αναισθησία
- Προσέγγιση οπίσθια έξω:
– Τοποθέτηση του ακτ/κού μηχανήματος σε θέση ¾ (μέθοδος “Scotty Dog”) – Τοποθέτηση του ακτ/κού μηχανήματος σε θέση “προφίλ”και μαρκάρισμα στο δέρμα 7-8 cm στην “μέση γραμμή” και διάτρηση του δέρματος υπό γωνία 45° στο στεφανιαίο επίπεδο – Πιθανότητα κάμψης της βελόνας εισαγωγής στην προσπέλαση του Ο5/Ι1, εάν παρεμποδίζεται η διαδρομή της λόγω των λαγονίων
Τεχνική «Scotty dog»
- Παραλληλισμός των τελικών πλακών των σπονδυλικών σωμάτων
- Τοποθέτηση ακτ/κού μηχανήματος σε θέση ¾ (επικεντρώνοντας στο «αυτί του μικρού σκύλου»)
- Η δερματική τομή γίνεται στον άξονα των εγκάρσιων αποφύσεων, μπροστά ακριβώς από την οπίσθια αρθρική επιφάνεια, με προσοχή να μην υπάρξει επαφή με την ρίζα του νεύρου, στην έξοδό της από το σπονδυλικό τρήμα
Τεχνική «Προφίλ»
- Παραλληλισμός των τελικών πλακών των σπονδύλων
- Σημείο διάτρησης δέρματος τα 7 – 8 cm από την “μέση γραμμή”
- Γίνεται διατομή στο δέρμα σύμφωνα με την προβολή στο ακτ/πικό μηχάνημα της γωνίωσης του μεσοσπονδυλίου διαστήματος του δίσκου
- Διάτρηση του δέρματος υπό γωνία 45° στο στεφανιαίο επίπεδο: αρχικά η βελόνα θα πρέπει να αγγίξει την αρθρική επιφάνεια, και στην συνέχεια να ολισθήσει στο εξωτερικό της άκρο, και να εισέλθει στον δίσκο χωρίς κίνδυνο διάτρησης ή τραυματισμού της ρίζας του νεύρου
Σε μερικούς ασθενείς έχει αναφερθεί πόνος και δυσφορία στο επίπεδο του δίσκου που έγινε η έγχυση του RGE όταν ο ρυθμός έγχυσης ήταν πολύ γρήγορος. Αυτό αντιστοιχεί πιθανότατα σε ερεθισμό των νευρικών απολήξεων του δίσκου κατά την έναρξη της θεραπευτικής δράσης αυτή η αίσθηση υφίεται κατά τη διάρκεια της ένεσης και εξαφανίζεται κατά το τέλος της έγχυσης.
Ενδείξεις
- μικρές έως μεσαίου μεγέθους προβολές του μεσοσπονδύλιου δίσκου που προκαλούν άλγος δισκογενούς αιτιολογίας, ή ριζιτικό πόνο, ο οποίος περιορίζει την φυσιολογική δραστηριότητα για πάνω από 6 εβδομάδες.
- οι υποψήφιοι ασθενείς που θα υποβληθούν στην θεραπεία συνήθως έχουν ακολουθήσει συντηρητική αγωγή
Η απόφαση δεν βασίζεται μόνο στη μαγνητική. Απαιτείται να επιβεβαιωθεί ότι η θέση και ο τύπος της δισκοκήλης εξηγούν τα συμπτώματα και να αξιολογηθεί η νευρολογική κατάσταση. Προοδευτική αδυναμία ή σημεία ιππουρίδας χρειάζονται επείγουσα εκτίμηση και όχι καθυστέρηση με εκλεκτική διαδερμική θεραπεία.
Αποτελέσματα και περιορισμοί
Δημοσιευμένες σειρές ασθενών αναφέρουν βελτίωση του πόνου και της λειτουργικότητας, όμως δεν αποτελούν εγγύηση ατομικού αποτελέσματος. Η ποιότητα των δεδομένων, η επιλογή των ασθενών και η διάρκεια παρακολούθησης διαφέρουν μεταξύ μελετών. Η δισκοπλαστική δεν «αναγεννά» τον δίσκο και δεν αποκλείει την ανάγκη άλλης θεραπείας ή μελλοντικής επέμβασης.
Η πράξη γίνεται υπό άσηπτες συνθήκες και ακτινοσκοπική καθοδήγηση. Ακολουθούν παρακολούθηση, εξατομικευμένες οδηγίες κινητοποίησης και επανεκτίμηση. Η βελτίωση, όταν επιτευχθεί, δεν είναι υποχρεωτικά άμεση, ενώ η αποκατάσταση παραμένει μέρος του συνολικού πλάνου.
Αντενδείξεις
- ύπαρξη ελεύθερου τμήματος δίσκου
- τμηματική αστάθεια
- ασταθής σπονδυλολίσθηση
- στένωση τρήματος ή στένωση διατομής του νωτιαίου σωλήνα
- ενεργή λοίμωξη ή δισκίτιδα
- αιμορραγική διάθεση (αιμορροφιλία)
- αντιπηκτική θεραπεία
- βαρέας μορφής εκφύλιση δίσκου
- ιατρικό ιστορικό επανεπέμβασης στο συγκεκριμένο δισκικό διάστημα
- πρωτογενής ή μεταστατική κακοήθεια
- εγκυμοσύνη (λόγω ακτινοσκοπικού ελέγχου)
Συχνές απορίες
Συχνές ερωτήσεις
Τι είναι η δισκοπλαστική με gel αιθανόλης;+
Είναι διαδερμική, απεικονιστικά καθοδηγούμενη έγχυση ακτινοσκιερού gel αιθανόλης στον μεσοσπονδύλιο δίσκο, με στόχο τη μείωση της ενδοδισκικής πίεσης και του πόνου σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς.
Σε ποιους ασθενείς μπορεί να εξεταστεί;+
Μπορεί να συζητηθεί σε ορισμένους ασθενείς με μικρή ή μεσαία, μη αποσπασμένη δισκοκήλη και επίμονο πόνο παρά την κατάλληλη συντηρητική αγωγή, όταν η απεικόνιση συμφωνεί με την κλινική εικόνα.
Είναι εναλλακτική της χειρουργικής επέμβασης για όλους;+
Όχι. Δεν ενδείκνυται για κάθε δισκοκήλη και δεν εγγυάται αποφυγή μελλοντικής επέμβασης. Η επιλογή εξαρτάται από τη μορφολογία της βλάβης και τα νευρολογικά ευρήματα.
Πόσο τεκμηριωμένη είναι η αποτελεσματικότητά της;+
Μελέτες αναφέρουν βελτίωση σε επιλεγμένους ασθενείς, αλλά πολλά δεδομένα προέρχονται από μικρές ή μη τυχαιοποιημένες σειρές. Τα ποσοστά μιας μελέτης δεν προβλέπουν το ατομικό αποτέλεσμα.
Ποιοι είναι οι πιθανοί κίνδυνοι;+
Περιλαμβάνουν παροδικό πόνο, λοίμωξη, αιμορραγία, ερεθισμό ή τραυματισμό νευρικής ρίζας και διαφυγή υλικού. Απαιτούνται αυστηρή επιλογή και απεικονιστική καθοδήγηση.
Πότε η ισχιαλγία χρειάζεται επείγουσα εκτίμηση;+
Άμεση εκτίμηση απαιτούν νέα αδυναμία, μούδιασμα στο περίνεο, απώλεια ελέγχου ούρων ή κοπράνων, πυρετός με έντονο πόνο ή συμπτώματα μετά από σοβαρό τραυματισμό.
Δημήτριος Δόβρης, MD, PhD
Ορθοπαιδικός Χειρουργός, Διδάκτωρ του ΕΚΠΑ και Επιμελητής της Ορθοπαιδικής Κλινικής του Metropolitan Hospital.